氣管切開插管開術的適應癥

氣管切開插管開術的適應癥

氣管切開插管開術過程

氣管切開插管、或氣管鏡，以及各種搶救藥品。對于小兒，特別是嬰幼兒，術前先行插管或置入氣管鏡，待呼吸困難緩解后，再作氣管切開，更為安全。

1．體位：一般取仰臥位，肩下墊一小枕，頭后仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯，以利于手術，助手坐于頭側，以固定頭部，保持正中位。常規消毒，鋪無菌巾。

2．麻醉：采用局麻。沿頸前正中上自甲狀軟骨下緣下至胸骨上窩，以1%奴夫卡因浸潤麻醉，對于昏迷，危重或窒息病人，若病人已無知覺也可不予麻醉。

3．切口：多采用直切口，自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織。

4．分離氣管前組織：用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，暴露甲狀腺峽部，若峽部過寬，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管。分離過程中，兩個拉鉤用力應均勻，使手術野始終保持在中線，并經常以手指探查環狀軟骨及氣管， 是否保持在正中位置。

5．切開氣管：確定氣管后，一般于第2～4氣管環處，用尖刀片自下向上挑開2個氣管環（切開4～5環者為低位氣管切開術），刀尖勿插入過深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁，引起氣管食管瘺?？稍跉夤芮氨谏锨谐糠周浌黔h，以防切口過小，放管時將氣管壁壓進氣管內，造成氣管狹窄。

6．插入氣管切開插管套管：以彎鉗或氣管切口擴張器，撐開氣管切口，插入大小適合，帶有管蕊的氣管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入內管，吸凈分泌物，并檢查有無出血。

7．創口處理：氣管套管上的帶子系于頸部，打成死結以牢固固定。切口一般不予縫合，以免引起皮下氣腫。用一塊開口紗布墊于傷口與套管之間。 對于病情危急，需立即搶救者，可先行環甲膜切開手術，待呼吸困難緩解后，再作常規氣管切開術。

環甲膜切開術的手術要點：

1．于甲狀軟骨和環狀軟骨間作一長約2～4厘米的橫行皮膚切口，于接近環狀軟骨處切開環甲膜，以彎血管鉗擴大切口，插入氣管套管或橡膠管或塑料管，并妥善固定。

2．手術時應避免損傷環狀軟骨，以免術后引起喉狹窄。

3．環甲膜切開術后的插管時間，一般不應超過24小時。

4．對情況十分緊急者，也可用粗針頭經環甲膜直接刺入聲門下區，亦可暫時減輕喉阻塞癥狀。穿刺深度要掌握恰當，防止刺入氣管后壁。 病人體位、皮膚消毒及鋪單與傳統的氣管切開相同。提供的經皮導入器械包括成套的氣管穿刺針和把穿刺孔擴大到合適直徑的擴張器，事先應準備好氣管切開托盤和插管設備。安全的手術需要3個人：手術者、助手及麻醉師。常規將一根較長的噴射通氣導管(置于氣管插管內的通氣導管)插到氣管插管內作為導引，一旦需要時即可迅速再次插人氣管插管。

1、一般需要鎮靜劑或少量麻醉藥，第2、3氣管環處的皮膚注射含1：100000腎上腺素的利多卡因浸潤麻醉。從環狀軟骨下緣起垂直向下作1cm長皮膚切口。

2、將氣管切開插管插管撤至頂端位于聲帶下。

3、將氣管切開插管穿刺針以45度角斜向尾端刺入氣管前壁，直到可抽出大量氣體。

4、把尖端呈J形的導絲及導管插入氣管，以之引導，用直徑逐步增大(12—36Fr)的擴張器擴張氣管開口，直到達到合適大小。

5、將氣管插管通過擴張器及導絲和導管插入氣管。撤出擴張器、導絲及導管，把插管縫于皮膚上。

有關術后護理與傳統的氣管切開術相同。 環甲膜前方皮膚注射l:100000腎上腺素局部麻醉藥。在環甲膜上刺出1cm長的開口(曾稱之為彈性圓錐切開術)，然后將一根內徑4mm的套管插入氣管。套管有側翼，通過它可用系帶繞過頸部固定(Minitrach II Set)(Huthinson和opkinson,1989)。

這種方法可以有效地處理術后痰潴留和肺不張。